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Impacto de los Servicios Públicos de Salud sobre la Productividad y Pobreza

I. Introducción


 

A pesar de los avances de la década pasada en el ámbito macroeconómico y en la lucha contra la pobreza, los niveles de pobreza en el país continúan altos. De acuerdo con los resultados de las Encuestas de Niveles de Vida (ENNIV), el porcentaje de población pobre se había reducido desde 57.4% en 1991 hasta 50.7% en 1997. El presente trabajo intenta una evaluación del papel de la entrega de los servicios de salud y otros bienes públicos en el esfuerzo por aliviar el estado de la pobreza. Desde luego, las condiciones de la salud afectan por sí mismas la calidad de vida de la población. Por este motivo, la literatura económica reciente destaca también la importancia de un buen estado de salud como uno de los factores que contribuyen a la mejora de la productividad del trabajo de las personas.

Numerosos estudios han demostrado y cuantificado el impacto de la educación recibida sobre la capacidad de generar ingresos (por ejemplo: Behrman y Birdsall, 1983; Behrman y Wolfe, 1984; Gastón y Tenjo, 1992; Kao, Polachek y Wunnava, 1994; Falaris, 1995). En general, se menciona con frecuencia que la educación es el factor de formación de capital que influye directamente en la creación de ingresos familiares. Sin embargo, hay que mencionar que esta capacidad depende también de la salud. Hasta la fecha, sólo el derecho de los ciudadanos a condiciones dignas de salud ha sido el principal argumento para defender la necesidad de que el Estado se preocupe por ellas. Es en este contexto que el estudio explora el impacto de los servicios públicos de salud sobre la productividad laboral y, luego, sobre las condiciones de pobreza del país. Uno de los principales hallazgos es que la tasa de retorno de la educación podría estar sobreestimada cuando se excluye el impacto de la salud en la función de salarios.

La investigación utiliza los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares del segundo trimestre de 1998 (ENAHO 98-II), que ha sido recopilada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática. En la sección 2 se describen brevemente las condiciones de pobreza, educación y salud en el país. La sección 3 presenta el modelo que formaliza las relaciones entre estas tres variables; y expone la estrategia de estimación empírica. La sección 4 incluye el análisis de los resultados. La sección 5 discute las recomendaciones de política que se derivan del estudio. Finalmente, la sección 6 presenta las conclusiones.

 

II. Marco Conceptual


La Encuesta Nacional de Hogares del segundo trimestre de 1998 (ENAHO 98-II) contiene información socio - económica y demográfica de 32,313 individuos en todo el país, agrupados en 7,335 hogares. El Cuadro 1 presenta algunos resultados que describen las condiciones de pobreza, educación y salud en el país.

 

La información disponible en la ENAHO 98-II muestra grandes desigualdades entre los cuartiles de ingreso familiar per cápita. Este ingreso es, en promedio, S/. 226 por mes y, sin embargo, el promedio del cuartil más pobre es sólo S/. 28. La educación de este primer cuartil es también notoriamente baja: entre las personas mayores de 25 años, sólo el 15% ha culminado la instrucción secundaria. En el cuartil más alto, esta tasa llega al 75%. Los años promedio de estudios señalan un contraste similar.

 

Para los cuartiles más bajos, la menor instrucción recibida viene acompañada con un acceso menor a servicios públicos de agua y desagüe. En el caso de los servicios de desagüe la utilización del mismo fluctúa entre 15% y 82% desde el primer cuartil (más pobre) hasta el cuarto (más rico).

 

 

Cuadro 1
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION SEGUN CUARTILES
DE INGRESO FAMILIAR PERCAPITA

 

 

Características

Cuartiles de ingreso familiar per cápita

Total

1

2

3

4

 

Ingreso familiar per cápita (S/.)

27.7

99.7

193.9

587.3

226.2

Años de estudios (>25 años)

4.6

6.8

8.7

10.8

8.1

Tasa de secundaria completa (>25 años)

15.3%

38.2%

57.1%

75.3%

50.5%

Acceso a red pública de agua

40.1%

65.3%

77.2%

89.8%

68.3%

Acceso a red pública de desagüe

15.4%

46.7%

67.7%

82.4%

53.0%

Índice de salud

43.9%

44.8%

44.3%

49.0%

45.5%

Tasa de consultas institucionales

38.4%

47.8%

53.2%

61.4%

49.9%

Tasa de consultas institucionales en MINSA

30.8%

31.1%

25.9%

21.3%

27.4%

Fuente: ENAHO 98-II.
Elaboración propia.

 

 

La encuesta ofrece información sobre la ocurrencia reciente (en los últimos tres meses) de enfermedades. La sección 4 discute la selección del indicador de salud. Para una primera aproximación al problema, el Cuadro 1 "mide" las condiciones de salud de cada cuartil a través de la tasa de personas que no han sufrido enfermedades durante los últimos tres meses. Esta tasa, que puede interpretarse como la probabilidad de conservarse sano durante ese lapso, es homogénea en los tres primeros cuartiles (alrededor de 44%), y se eleva hasta 49% en el cuarto.

 

 

Gráfico 2.1
GASTO PER CAPITA EN SALUD, SEGÚN CUARTILES DE INGRESO
FAMILIAR PER CAPITA

Los resultados del Cuadro 1 sugieren una relación estrecha entre salud e ingreso per cápita sólo a partir del cuartil de mayores ingresos. Ciertamente, varios sesgos podrían alejar a esta tasa del indicador real de salud. Estas distorsiones son discutidas más adelante. Por otra parte, las tasas de consultas institucionales de los enfermos sí muestran una fuerte desigualdad entre los cuartiles: varían desde 38% hasta 61% en los cuartiles extremos. Las personas pertenecientes a los hogares de los cuartiles más pobres, además de hacer menor uso de la atención médica, recurren con mayor probabilidad a establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA). En el cuartil más bajo, el 31% de los atendidos visita esos establecimientos; en el más alto, sólo el 21%.El Gráfico 1 muestra también que los más pobres gastan menos en salud: se atienden menos y, cuando lo hacen, buscan recibir atención de salud en los locales del MINSA. Sin embargo, el gráfico indica también el gasto en salud como porcentaje del ingreso familiar per cápita y revela que, en términos proporcionales, los pobres gastan más. Así la salud sería un factor que eleva la desigualdad en el bienestar y resalta la importancia del estudio de sus determinantes.

 

Gráfico 2.2
SALUD Y SALARIO POR HORA, SEGÚN SEXO

Fuente: ENAHO 98-II.
Elaboración propia.

Como se señala líneas arriba, el presente artículo buscará analizar cuáles son los determinantes de la salud y explorará su impacto sobre la desigualdad y la pobreza. Las condiciones deficitarias en la salud personal afectan las condiciones de desigualdad a través de la capacidad de generación de ingresos. El Gráfico 2 compara los salarios por hora de los individuos que han pasado los últimos tres meses sanos con los de quienes sí sufrieron alguna enfermedad. Se restringe a la población entre 16 y 70 años de edad; es decir, a potenciales participantes del mercado laboral. Tanto entre hombres como entre mujeres, los individuos más saludables obtienen un mayor ingreso por hora. En el caso de las mujeres, la ocurrencia de enfermedad está asociada a una reducción de 26% en el salario por hora. Para los hombres, la reducción es sólo 10%.

III. Métodos


Las relaciones involucradas en el tema de esta investigación pueden resumirse con la siguiente notación:

 

 

donde W es el salario por hora; S, el índice de salud; P denota la disponibilidad de los servicios públicos de salud; Xk, describe a un conjunto de variables exógenas adicionales explicativas de k; y ek, es el término de error asociado a la variable k.

 

Para explicar (3.1), basta pensar en la demanda de trabajo por parte de las empresas, que pagan a los factores contratados según el valor de su productividad marginal. El punto crítico está en la consideración del efecto de la salud sobre la productividad. La sección 5 evalúa esta hipótesis.

 


 

3.1 La maximización de la utilidad familiar

 

La salud es un bien normal y, por tanto, la capacidad de generar mayores ingresos conduce a un mayor consumo de alimentos, medicinas u otros bienes que favorecen la

 

Salud. Para formalizar esta conducta, se debe incluir la conocida noción de una "función de producción de salud", referida a la "cantidad" de salud asociada a distintas combinaciones de "insumos" utilizados por la familia (alimentos, medicinas, higiene del hogar, atención médica, etc.). De este modo, podría decirse que (3.2) es el resultado de hallar el nivel de salud óptimo para el individuo, dados W, P, XS.

 

La ecuación (3.2) se deriva de maximizar la función de utilidad sujeta a la función de producción y la restricción de ingreso global:

 

 

donde U(.) es la función de utilidad por maximizar; Yj indica uno de los n insumos de la salud; pj, el precio del mismo; h es el tiempo de trabajo (exógeno por simplicidad); y el supraíndice PROD indica que se trata de relaciones de producción.

 

De este modelo de maximización se derivaría un nivel demandado de salud:

 

que justificaría la presencia de W como variable explicativa en (3.2). Se trata de un simple efecto-ingreso.

 

Sin embargo, el modelo simple de decisiones del hogar no agota las relaciones representadas en (3.2). Una mayor productividad puede alterar la conducta de los agentes y generar un segundo motivo para incluir W en (3.2). Por ejemplo, puede alentar el incremento del esfuerzo laboral y, a su vez, este esfuerzo puede afectar negativamente la salud. Asimismo, la familia podría elegir destinar una mayor porción de su ingreso disponible al fortalecimiento de la salud del miembro del hogar más productivo.

IV. Resultados Empíricos


Siguiendo lo usual en estudios empíricos previos, la muestra se divide según el sexo, de modo que se estiman ecuaciones específicas para hombres y mujeres. La determinación de las variables explicativas XW, XS y XJ sigue también lo habitual en la literatura. El Apéndice I señala las definiciones y los momentos muestrales de las variables utilizadas en las estimaciones del estudio. La muestra empleada para las estimaciones se limita a los individuos entre 16 y 70 años de edad.

 

 

Gráfico 4.1
SALARIO POR HORA, SEGÚN EDAD Y NIVEL EDUCATIVO

 

Fuente: ENAHO 98-II.
Elaboración propia.

 

 

Además de la salud, la ecuación de salarios incluye en XW a la edad, los años de estudios y los términos cuadráticos de ambos3. Estos términos considera posible efectos no lineales de esas variables. La dependencia de la productividad respecto a la edad y el nivel educativo es ampliamente aceptada en la literatura. Con datos de la ENAHO 98-II, el Gráfico 4 muestra el nivel de salario asociado a rangos de edad cada vez más altos. Se observa que la pendiente varía según la educación del individuo. Personas con educación superior alcanzan un salario superior al resto de trabajadores y, además, el paso del tiempo los conduce a mayores salarios. El salario de individuos carentes de instrucción, en cambio, permanece estancado en el tiempo.

 

__________________________

3 La sustitución de la edad por la experiencia potencial mantiene el ajuste de la regresión. Los coeficientes de las variables se modifican de acuerdo con la relación lineal entre la experiencia, la edad y los años de estudio (Experiencia=Edad-Estudios-6). Esta relación genera una correlación que impide que se incluyan simultáneamente la edad y la experiencia. Se elige la especificación que incorpora la edad, la cual captura parte del impacto de la experiencia laboral.

 

 

Se incorpora también en la ecuación de salarios una variable dicotómica que es igual a la unidad cuando el individuo es un trabajador independiente que recibe la ayuda no remunerada de miembros de su familia. Se incluye esta variable para controlar el impacto de tal ayuda sobre los ingresos netos por hora del individuo y permitir que éstos midan la productividad individual.

 

Con relación a las variables determinantes de la salud XS, deben recordarse las dotaciones ms que, en principio, quedarían incorporadas en el término de error. En segundo lugar, debe notarse que, tal como se expuso en la sección anterior, la ecuación (4.1) es una función de demanda S(.) y no es una función de producción SPROD(.) y, por lo tanto, XS debe recoger como variables explicativas el ingreso y los precios de productos relevantes para la salud. Estas variables influyen en la cantidad de "insumos" de salud (por ejemplo, nutrientes, servicios médicos) que consume la unidad familiar. La inclusión directa de estos insumos distorsionaría las estimaciones si la familia los demandase, entre otras cosas, en función de sus dotaciones mS. En este caso, que es previsto por el modelo de la sección 3, los niveles de consumo de los insumos quedarían correlacionados con el término de error eS = js + ms + k.

 

Dentro de las variables explicativas de la salud, el acceso a la atención médica ofrecida por el Estado (P) es importante para el análisis del impacto de las inversiones públicas en salud. La medición del acceso a los servicios de salud se efectúa a través de la proporción de personas enfermas en el distrito que reciben atención del Ministerio de Salud (MINSA). No se emplean los servicios recibidos por cada individuo, porque aparecería entonces con fuerza el carácter endógeno de tal utilización. El uso es una decisión basada, entre otras variables, en el propio ingreso, el costo de oportunidad del tiempo (en ambos casos, medidos por el salario) y el estado de la propia salud.

 

Las estimaciones paramétricas presentadas más adelante incluyen también la tasa de atenciones de otros proveedores de salud y el presupuesto local per cápita del Programa Nacional de Alimentos (PRONAA). Esta última se asocia al impacto de la inversión en programas sociales que favorecen la salud a través de insumos distintos de los servicios médicos (nutrición, en el caso del PRONAA).

V. Discusión


El papel del Estado es crucial en el logro de mejores condiciones de salud. El Gráfico 10 muestra la asociación existente entre los índices de salud (SIV) y las tasas de acceso de los enfermos a las consultas institucionales. En el ámbito regional, se observa que la sierra, con tasas menores al 45% de atención, presenta los índices más bajos de salud. Los pobladores de la selva, con una proporción de consultas similar, tienen mejores índices de salud. Sin embargo, se hallan aún por debajo de los niveles de salud de la costa. En definitiva, el gráfico plantea un problema de desigualdad en las condiciones de salud.

 

Gráfico 5.1
INDICES REGIONALES DE LAS CONDICIONES DE SALUD
Y EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD

 

Fuente: ENAHO 98-II.
Elaboración propia.

 

 

 

Esta relación entre acceso a servicios de salud y el estado de la salud sugiere la importancia de la prestación de servicios del MINSA. En concreto, según los datos de la ENAHO 98-II, en las zonas de peores condiciones (sierra y selva), el 62% de las consultas de salud se realiza en los establecimientos del MINSA. En la costa, este porcentaje desciende a 45%. Estas tasas permiten concluir que los servicios del MINSA constituyen un mecanismo para la reducción de la fuerte brecha entre las condiciones de salud de la costa y el resto del país.

 

En particular, según las regresiones del Cuadro 2, el impacto estimado de la entrega de los servicios de salud del MINSA sobre la salud implica que, para conducir el nivel de salud de la sierra y la selva hasta el actual promedio de la costa, el MINSA debería incrementar en casi 50% la cantidad de servicios entregados en esas zonas. En términos aproximados (a partir de las medias de la muestra), el porcentaje de enfermos atendidos en establecimientos del MINSA debería elevarse de 28% a 41%8.

 

El análisis de la inversión necesaria para elevar los niveles de salud hasta una meta predeterminada es viable para cualquier zona del país a partir de las regresiones estimadas. Sin embargo, este estudio no se limita al impacto de los servicios públicos de salud sobre la salud. En adelante, el estudio explora el efecto de los mismos sobre las condiciones de pobreza en el país.

 

El modelo anterior implica que, aunque una variable no afecte directamente a la productividad, puede hacerlo indirectamente si genera algún impacto sobre la salud. Este es el caso de los servicios públicos de salud. En particular,

 

Suponiendo que las horas de trabajo semanal se mantienen estables, el mayor salario por hora asociado a una mejor salud conduce a un mayor ingreso per cápita. En adelante, se muestran simulaciones a partir de nuevos niveles de ingresos per cápita ante distintas situaciones asociadas a la salud. El supuesto de invariabilidad del esfuerzo laboral es conservador pues, en principio, una mejor salud permitiría trabajar más horas por semana. Así, la regresión del Apéndice 2 muestra que la probabilidad de trabajar se incrementa con mejores condiciones de salud.

 

En términos de distribución del ingreso, las estimaciones anteriores indican que la desigualdad en las condiciones de salud, mostrada por el Gráfico 5, eleva el índice de Gini de la población total de 0.473 al actual 0.486. Si todos los individuos tuvieran el mismo índice de salud (al actual promedio), el ingreso se distribuiría más equitativamente. Sin embargo, la magnitud de este efecto es débil. Una distribución homogénea de la educación reduciría más fuertemente el índice de Gini: de 0.486 a 0.434.

 

__________________________

8 El cambio de la cobertura del MINSA (13%=41%-28%) se obtiene a partir de (SCOSTA - SSIERRA-SELVA) / Coeficiente MINSA, donde SCOSTA y SSIERRA-SELVA son promedios regionales del índice de salud y Coeficiente MINSA es el promedio de los coeficientes de hombres y mujeres, ponderados por la proporción de cada sexo dentro de la población total de las zonas de sierra y selva. Los coeficientes son corregidos con la función de densidad de acuerdo con lo exigido por el modelo probit.

 

Gráfico 5.2
EFECTOS DE COBERTURAS MINIMAS DE SALUD EN EL INGRESO PER CAPITA GLOBAL Y
LA DISTRIBUCION DEL INGRESO

 

 

A su vez, el Gráfico 11 muestra los escenarios en que el MINSA eleva su cobertura para asegurar que una cierta tasa mínima de los enfermos de cada distrito sea atendida (o la mantiene estable si ya es alcanzada esa tasa). Así, por ejemplo, si el MINSA expandiese su atención en los distritos en que menos del 45% de los enfermos realiza una consulta institucional (en el MINSA o con otro proveedor), el ingreso per cápita global se elevaría hasta S/. 229 y el índice de Gini disminuiría a 0.482.

 

En general, el Gráfico 11 muestra que una política de expansión del MINSA para asegurar atención de salud en las localidades menos atendidas incrementaría el ingreso per cápita y, además, reduciría la desigualdad en la distribución de este ingreso.

 

Sin embargo, debe observarse que la magnitud de la reducción del índice de Gini es débil. El estudio requeriría información sobre los costos de la ampliación de los servicios del MINSA. Esta información sería comparada con los beneficios explorados en este trabajo para extraer pautas de inversión más concretas y facilitar la toma de decisiones de inversiones en salud en el ámbito regional.

Conclusiones


Conclusiones y Recomendaciones

 

El estudio analiza la asociación entre los salarios y la salud, como una forma de capital humano. La información de la ENAHO 98-II verifica que la salud tiene un efecto significativo sobre la productividad laboral de los individuos. Para ello, se utilizan variables instrumentales con el fin de reducir los sesgos que ocasiona la presencia de los problemas de endogeneidad y de los errores de medición de la información de salud contenida en la encuesta.

 

Los resultados indican que tanto los hombres como las mujeres alcanzan mejores niveles de productividad cuando disfrutan de mejores condiciones de salud. De hecho, la diferencia entre los índices de salud de hombres y mujeres, favorable a los primeros, explica un 70% de la brecha actual entre los salarios por hora de ambos grupos.

 

Los hallazgos de la investigación rescatan una mayor atención a la salud como forma de capital humano, y también indica una probable exageración en la estimación de los retornos de la forma alternativa más estudiada: la educación. Estos retornos disminuyen de 10% a 9% cuando se incluye el indicador de salud en el análisis.

 

Por otro lado, el estudio de los determinantes de la salud subraya la importancia de una mejor cobertura de los servicios de salud, ya sean públicos o privados. El impacto de la utilización de los servicios de salud ofertados por el Ministerio de Salud es muy significativo para ambos, hombres y mujeres; y es ligeramente superior al efecto del resto de proveedores privados. Este resultado deja abierta la posibilidad de analizar con mayor profundidad los retornos de la inversión pública en salud en diversos grupos de la población y en distintas ubicaciones geográficas, y fortalecer el nuevo rol del Estado en la entrega de servicios de salud en el país.

 

El estudio enfrentó la limitación de las variables que contiene la ENAHO 98-II y la escasa disponibilidad de información de otras variables de infraestructura del distrito. Sin embargo, la restricción más importante es la imprecisión del indicador de salud, parcialmente corregida por los métodos instrumentales. La teoría subraya la alta probabilidad de sesgos (asociados a la educación, el acceso a servicios de salud, etc.) en las variables auto-reportadas de salud y, por ello, recomienda el uso de medidas objetivas de la salud de las personas, tales como las mediciones de talla, edad y peso, diagnósticos médicos de sangre, etc.

 

En todo caso, los indicadores de salud auto-reportados deben ser limpiados de valoraciones subjetivas mediante preguntas sobre los efectos reales de la enfermedad: días de duración de la molestia o, mejor aún, días de incapacidad (referida a la actividad laboral u otra actividad concreta). La disponibilidad de estos indicadores permitirá alcanzar en el futuro resultados más precisos y sugerencias más concretas de los modos de combatir la pobreza a través de la inversión en salud y otros bienes públicos.


Información acerca del presente trabajo